…………………………………………………………..                                                                        …………………………………………
                  (Imię i nazwisko  wnioskodawcy)				                                      (Miejscowość, data)
.........................................................................................
                                  (Adres)
.........................................................................................
Nr telefonu: ……………………………….…..…….….	             Powiatowy Zarząd Dróg 
w Zwoleniu
ul. Doktora Perzyny 86  
26-700 Zwoleń

WNIOSEK

	Proszę o wydanie zezwolenia na lokalizację/przebudowę* zjazdu indywidualnego/publicznego* z drogi powiatowej nr …............... .......……………………...... w miejscowości  ..................................................... do nieruchomości/pól uprawnych* tj. działki o nr ewidencyjnym: ………......... .
	Oświadczam, że jestem właścicielem/użytkownikiem* przedmiotowej nieruchomości.
	Nieruchomość ta jest wykorzystana na cele ..................................................................... 
Po wybudowaniu/przebudowie* zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości  nie ulegnie zmianie/ulegnie zmianie* polegającej na...................................................................................
.......................................................................................................................................................
Przebudowa zjazdu będzie polegała na …….............................................................................. …………………………………………………………………………………………………...

..........................................
								                          (Czytelny podpis wnioskodawcy)
/*   - niepotrzebne skreślić

Do niniejszego wniosku załączam:
1)	kopię decyzji o warunkach zabudowy terenu (o ile jest wymagana);
2)	kopię mapy zasadniczej (sytuacyjno-wysokościowej) dla danego terenu w skali 1:500 lub 1:1000 zawierającą informację o zagospodarowaniu sąsiednich działek;
3)	oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego do nieruchomości objętej inwestycją;
4)	projekt zagospodarowania działki wraz z określeniem sposobu włączenia przedmiotowej inwestycji do drogi, o ile budowa lub przebudowa zjazdu jest związana ze zmianą zagospodarowania działki;
5)  potwierdzenie wniesienia ustawowych opłat należnych za wydanie decyzji:
- opłata skarbowa z tytułu udzielonego pełnomocnictwa 17,00 zł (w przypadku wystąpienia  w imieniu osób trzecich);
- opłata skarbowa za wydanie decyzji zezwalającej na lokalizację lub przebudowę        zjazdu 82 zł (nie dotyczy zjazdów indywidualnych w sprawach budownictwa mieszkaniowego);
Opłaty należy uiścić na konto:
Urząd Miejski w Zwoleniu ul. Plac Kochanowskiego 1
Nr rachunku: 68 9157 0002 0000 0000 2150 0001  Bank Spółdzielczy w Zwoleniu.

1. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*) na przetwarzanie przez Powiatowy Zarząd Dróg w Zwoleniu, ul. Doktora Perzyny 86, 26-700 Zwoleń, podanego numeru telefonu, w celu przeprowadzenia w/w postępowania administracyjnego. 
2. Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE L 119 z 04.05.2016) zapoznałem/zapoznałam się z klauzulą informacyjna w zakresie ochrony danych osobowych  obowiązującą w Powiatowym Zarządzie Dróg w Zwoleniu dostępną na stronie internetowej pod adresem  http://bip.pzd.zwolen.finn.pl/bipkod/18491111 oraz na tablicy informacyjnej w siedzibie PZD i znam przysługujące mi prawa.
3. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Informujemy, że Państwa zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie wiadomości email na adres: pzd@zwolenpowiat.pl lub złożenie osobiste wniosku w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Zwoleniu  ul. Doktora Perzyny 86, 26-700 Zwoleń.

*) niepotrzebne skreślić    
  
Data:  ………………………                                                              ……………………………….. 
                							              (Czytelny podpis wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Zarządu Dróg w Zwoleniu (ul. Doktora Perzyny 86, telefon kontaktowy: 48 676 49 56)
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania decyzji ( postanowienia), rozpatrzenia skargi bądź wniosku.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
 - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się
 z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.