…......................................................................                                      		             ......…………...................................
        (Oznaczenie wnioskodawcy) 						                     (Miejscowość, data)                                                                                                            
…......................................................................
               (Adres)
…......................................................................
NIP/PESEL …………………………………..
Nr telefonu : ......................................................

Powiatowy Zarząd Dróg 
w Zwoleniu
ul. Doktora Perzyny 86
26–700 Zwoleń

WNIOSEK

	Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na lokalizowanie w pasie drogi powiatowej nr …............. ……………………………….... w miejscowości …............................................... przy ul. …..................................................... reklamy zgodnie z załączonym planem sytuacyjnym.

Czas zajęcia od dnia …......................... do dnia …............................... .

.........................................................
(Podpis wnioskodawcy)                         

Załączniki do podania:
1)	szkic graficzny reklamy w 2 egz.;
2)	plan sytuacyjny z naniesioną lokalizacją;
3)	szkic konstrukcyjny z wymiarami oraz informacja czy reklama jest jednostronna lub dwustronna;
4)	pełnomocnictwo (w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora osób trzecich) oraz dowód opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł. R
5)	oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej.

Powyższą opłatę należy wpłacić na rachunek bankowy: 
Urząd Miejski w Zwoleniu ul. Plac Kochanowskiego 1 
Nr rachunku: 68 9157 0002 0000 0000 2150 0001  Bank Spółdzielczy w Zwoleniu.

1. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*) na przetwarzanie przez Powiatowy Zarząd Dróg w Zwoleniu, ul. Doktora Perzyny 86,  26-700 Zwoleń, podanego numeru telefonu, w celu przeprowadzenia w/w postępowania administracyjnego oraz podanego numeru NIP/PESEL*) w celu prawidłowej identyfikacji podmiotu/osoby przy ewentualnej egzekucji w zakresie należności wynikających z decyzji wydanej na podstawie złożonego przez mnie wniosku.
2. Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE L 119 z 04.05.2016) zapoznałem/zapoznałam się z klauzulą informacyjna w zakresie ochrony danych osobowych  obowiązującą w Powiatowym Zarządzie Dróg w Zwoleniu dostępną na stronie internetowej pod adresem  http://bip.pzd.zwolen.finn.pl/bipkod/18491111 oraz na tablicy informacyjnej w siedzibie PZD i znam przysługujące mi prawa.
3. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Informujemy, że Państwa zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie wiadomości email na adres: pzd@zwolenpowiat.pl lub złożenie osobiste wniosku w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Zwoleniu  ul. Doktora Perzyny 86, 26-700 Zwoleń.

*) niepotrzebne skreślić    
  
Data:  ………………………………                                                                ………………………………………….. 
      (Podpis wnioskodawcy)                         

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Zarządu Dróg w Zwoleniu 
(ul. Doktora Perzyny 86, telefon kontaktowy: 48 676 49 56)
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania decyzji ( postanowienia), rozpatrzenia skargi bądź wniosku.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
 - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.